生产、经营、租住场所重大火灾风险排查表 - 问卷调查调研模板

Q1:编号：

填空1

Q2:基本情况

场所名称：

地址：

业主姓名：

联系方式：

Q3:基本情况（是否属自建房）

是

否

Q4:使用功能：

生产

经营

租住

混合

Q5:建筑情况

建筑面积：

房屋间数：

工作人员数量：

容纳人员数量：

住宿人员数量：

Q6:电动车停放、充电

无

有

Q7:使用瓶装液化石油气

无

有

Q8:易燃易爆危险品生产、储存、销售、使用

无

有

Q9:防盗网、广告牌、铁栅栏

无

有

Q10:请选择以下选项 (多选)

安全出口数量

疏散楼梯数量

室内消火栓

应急照明

疏散指示标志

灭火器种类及其数量

其他消防设施、器材：

Q11:使用易燃可燃夹芯彩钢板或其他易燃材料搭建临时房屋。（整改要求：拆除易燃可燃夹芯彩钢板或其他易燃材料）

无

有，整改期限：

Q12:完成整改：

是

否

Q13:整改措施：

填空1

Q14:屋顶、围护结构、房间隔墙使用易燃可燃夹芯彩钢板或其他易燃材料。（整改要求：拆除易燃可燃夹芯彩钢板或其他易燃材料）

无

有，整改期限：

Q15:完成整改：

是

否

Q16:整改措施：

填空1

Q17:用于生产、经营的场所，居住区域与生产、经营区域未完全防火分隔。（整改要求：砌墙或安装防火门分隔）

无

有，整改期限：

Q18:完成整改：

是

否

Q19:整改措施：

填空1

Q20:电动自行车、电动摩托车、电动平衡车及其蓄电池在室内公共区域、疏散走道、楼梯间、安全出口或房间内停放、充电。（整改要求：搬移至室外）

无

有，整改期限：

Q21:完成整改：

是

否

Q22:整改措施：

填空1

Q23:室外集中停放、充电区域及其设置的雨棚与建筑外窗、安全出口直接相邻。（整改要求：落实防火分隔，拆除违规设置的集中停放、充电雨棚）

无

有，整改期限：

Q24:完成整改：

是

否

Q25:整改措施：

填空1

Q26:每层建筑面积超过200平方米的场所、屋顶承重构件和楼板为可燃材料的场所、建筑层数为4层及以上的场所，疏散楼梯少于2部，首层安全出口少于2个。（整改要求：按要求增设疏散楼梯、安全出口）

无

有，整改期限：

Q27:完成整改：

是

否

Q28:整改措施：

填空1

Q29:外窗、疏散走道安装防盗网、广告牌、铁栅栏。（整改要求：拆除防盗网、广告牌、铁栅栏或设置可开启门窗）

无

有，整改期限：

Q30:完成整改：

是

否

Q31:整改措施：

填空1

Q32:用于租住的场所内设置采用易燃可燃保温材料的冷库、设置液氨制冷剂的冷库，生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所设置居住场所。（整改要求：搬离租住人员）

无

有，整改期限：

Q33:完成整改：

是

否

Q34:整改措施：

填空1

Q35:其他隐患

场所场院、内院、天井设置顶棚、雨棚等形成封闭空间。整改措施：

电气线路、移动插座直接敷设放置在可燃物上。整改措施：

场所居住房间、地下室、半地下室使用瓶装液化石油气。整改措施：

疏散走道、疏散楼梯间、安全出口处大量堆放易燃可燃物品。整改措施：

未配备灭火器、应急照明、疏散指示标志等消防设施器材。整改措施：

其他问题及整改措施：

Q36:区域性隐患

已形成生产、经营、租住村（居）民场所集中连片区域。（整改要求：按上述问题隐患整改要求，由泉州市级督办整改）

Q37:检查人员签名

填空1

Q38:检查人员联系方式：

填空1

Q39:整改销案

予以销案

不予销案

Q40:整改责任人员签名

填空1

Q41:联系方式：

填空1

Q42:核查销案人员签名

填空1

Q43:联系方式：

填空1

:备注