慢阻肺患者自我评估与生活质量问卷

Q1:1.您的姓名：

Q2:2.您的年龄段：

Q3:3.请输入您的手机号码：

:一、慢阻肺患者自我评估测试量表（CAT）本栏目可以帮助您和您的主治医生评估COPD（慢阻肺）对您的健康和每日生活质量的影响，您的回答以及测试分数，可以帮助您的主治医生调整您的治疗方案以使您从治疗中获益。

Q4:1.咳嗽有关

Q5:2.感觉有痰

Q6:3.胸闷的感觉

Q7:4.呼吸喘气

Q8:5.活动影响

Q9:6.限制自由活动

Q10:7.睡眠质量

Q11:8.精力方面

:二、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）本栏目用来帮助我们更进一步了解您的呼吸问题是如何正在困扰您的，以及它是如何影响您的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对您的影响最大，但这不是医生或者护士所认为的那些问题。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长时间来决定您的答案。

Q12:1.您觉得您目前总体健康状况如何？

:第一部分：呼吸困难

Q13:2.在过去4周内，我有咳嗽：

Q14:3.在过去4周内，我咳过痰：

Q15:4.在过去4周内，我出现呼吸急促：

Q16:5.在过去4周内，我出现喘息发作：

Q17:6.在过去4周内，您有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作：

Q18:7.最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间：

Q19:8.在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）

Q20:9.如果您有喘息，是否在清晨醒来时会加重？

:第二部分

Q21:10.您将如何描述目前的呼吸困难

Q22:11.如果您曾经有过工作，请从中选择一项：

:这些天来下列哪些活动经常让您觉得喘不过气来：

Q23:12.静坐或静躺

Q24:13.洗漱或穿衣

Q25:14.在室内走动

Q26:15.在户外平地上走动

Q27:16.走楼梯上一层楼

Q28:17.爬坡

Q29:18.运动性体育活动或运动性游戏

:这些天来您的咳嗽及气喘问题：

Q30:19.我的咳嗽使我感到痛苦

Q31:20.我的咳嗽让我感到疲倦

Q32:21.谈话时会感到喘不过气来

Q33:22.我弯腰时觉得喘不过气来

Q34:23.我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠

Q35:24.我很容易感到疲倦不堪

:这些天来您的呼吸困难可能对您其他方面的影响：

Q36:25.我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪

Q37:26.我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼

Q38:27.当我喘不过气时让我感到害怕或恐惧

Q39:28.我觉得我无法控制我的呼吸问题

Q40:29.我不指望我的呼吸能好转

Q41:30.我的呼吸问题使我变得虚弱或致残

Q42:31.体育运动对我来说是不安全的

Q43:32.任何事情做起来都很吃力

:下列问题是关于您的治疗情况

Q44:33.我的治疗对我来说没多大帮助

Q45:34.在他人面前用药让我感到难堪

Q46:35.我的治疗对我有不良的药物副作用

Q47:36.我的治疗对我的生活干扰很大

:下列问题是关于您的呼吸困难如何对您的活动可能造成的影响。对于每一个问题，如果其中的一个或更多的项目因您的呼吸困难而受影响，请选择“是”，否则选择“否”。

Q48:37.我花很长时间进行洗脸刷牙或穿衣

Q49:38.我无法洗澡或淋浴，或需要花很长时间

Q50:39.我走的比别人慢，或需要停下来歇歇

Q51:40.诸如家务要花长时间来做，或需要停下来歇歇

Q52:41.上一层楼梯时，我不得不慢慢走或停下来歇歇

Q53:42.若赶时间或快走，我不得不慢慢走或停下来歇歇

Q54:43.我的呼吸问题使我在上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难

Q55:44.我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、慢跑或快走（8公里/小时）、舞剑或游泳等活动时感到困难

Q56:45.我的呼吸困难使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或进行剧烈体育活动时感到困难

:我们想知道您的呼吸问题通常是如何影响您的日常生活，请选择是或否：（必须是因为您的呼吸问题导致您不能做的这些活动才选择是）

Q57:46.我不能进行体育运动或做运动性游戏

Q58:47.我不能外出娱乐或消遣

Q59:48.我不能外出购物

Q60:49.我不能做家务

Q61:50.我不能走的离床或椅子太远

Q62:以下是一些由于您的呼吸问题而无法进行的其他活动项目：（您不必选择与否，它们只是提醒您气喘对您的影响）【最少选择一项】

Q63:51.请选择下述一项最能反映您的呼吸问题对您影响的项目