赣州市兴国县第一幼儿院安全“三化”户外可移动玩具使用登记表

请各位老师在使用前后认真填写，谢谢配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:使用班级

北园小（1）班

北园小（2）班

北园小（3）班

北园小（4）班

北园小（5）班

北园小（6）班

北园小（7）班

北园中（1）班

北园中（2）班

北园中（3）班

北园中（4）班

北园中（5）班

北园中（6）班

北园大（1）班

北园大（2）班

北园大（3）班

北园大（4）班

北园大（5）班

北园大（6）班

南园小（1）班

南园小（2）班

南园小（3）班

南园中（1）班

南园中（2）班

南园中（3）班

南园中（4）班

南园中（5）班

南园中（6）班

南园中（7）班

南园大（1）班

南园大（2）班

南园大（3）班

南园大（4）班

Q3:使用日期

日期

Q4:具体使用时间

上午

下午

Q5:使用区域

沙池1

塑料积木建构区

运动方舟建构区

海绵积木建构区

碳烧积木建构区

纸筒积木建构区

沙池2

沙水区

野战区

交通区

沙池3

轮胎区1

轮胎区2

时空隧道

攀爬区

跑跳区

平衡区

拓展区

游戏竞赛区

足球综合区

钻爬投资区

Q6:使用前情况

正常

杂乱

破损

Q7:请上传使用前图片

请上传图片

Q8:使用后情况

正常

杂乱

破损

Q9:请上传使用后图片

请上传图片

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