福欣益身康午夜门诊调查表

很荣幸为各位服务，以下内容请填写真实情况，感谢配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

填空1

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:电话号码

填空1

Q6:家庭住址

填空1

Q7:14天内是否有过中高风险地区旅居史

是

否

Q8:有无接触无症状感染者，疑似症状感染者

是

否

Q9:基本症状（例如腰痛）

填空1

Q10:选择中医优势专科医生

李玉琴

刘鸿飞

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