顾客档案登记表
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
顾客档案登记表
请认真填写以下内容，谢谢！
Q1:请填写以下信息
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
Q2:关于东之雪的产品，您主要是通过什么途径了解到的？
朋友介绍
听说
互联网
宣传单
营销活动
随机进店
Q3:您个人认为您的饮食习惯科学吗
很科学
良好
不规律
Q4:您平时经常运动锻炼身体吗？
每天锻炼
隔三差五锻炼一次
基本不运动
Q5:您目前的运动项目有哪些？
散步
健身操
太极拳
跳舞
游泳
打球
上下楼梯
Q6:您平时的爱好都有哪些？
填空1
Q7:您以前有没有吃过有机绿色无公害食品？
填空1
Q8:您现在使用的药品、保健品有哪些？
填空1
Q9:目前困扰您的严重的疾病有哪些？
填空1
Q10:心脑血管疾病
心肌梗塞
冠心病
脑梗
心脏病
脑中风
脑血栓
高血压
动脉粥样硬化
心肌炎
心绞痛
心律失常
风湿性心脏病
Q11:消化系统
慢性胃炎
胃溃疡
脂肪肝
胆结石
胆囊炎
肝炎
慢性肝炎
结肠炎
阑尾炎
胃炎
胃疼
腹胀
腹痛
黄疸
胰腺炎
食道癌
尿频
尿急
尿不尽
尿有异味
尿蛋白
大便干结
便秘
溏泄
大便颜色异常
大便失禁
Q12:内分泌系统
糖尿病
动脉硬化
高血脂症
高胆固醇
肥胖症
供血不足
肥胖症
高血糖
免疫力低下
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
Q13:神经、听力系统
神经衰弱
易疲劳
眩晕
视力模糊
耳聋
飞蚊症
青光眼
白内障
多梦
帕金森症
手足麻木
多汗症
头痛
心情烦燥
记忆力减退
失眠
Q14:风湿、类风湿、骨病及其它不适
风湿病
类风湿
腰椎间盘突出
痛风
腰肌劳损
骨质增生
颈椎增生
骨刺
肩周炎
产后风
强直性脊椎炎
手足外科
Q15:备注
填空1
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