东莞市妇幼保健院皮肤科医美问卷

Q1:门诊号：

Q2:姓名：

Q3:性别：

Q4:年龄：

Q5:身高（cm）：

Q6:体重（kg）：

Q7:手机号：

Q8:微信号：（选填）

Q9:职业：（选填）

Q10:地址：（选填）

Q11:是否月经期：

Q12:是否怀孕：

Q13:是否哺乳期：

Q14:过敏史：

Q15:现是否服用药物：

Q16:是否有慢性病史：

Q17:了解途径：（多选）

Q18:咨询项目：（多选）

Q19:有无做过医美项目，频率如何？

Q20:过往医美史

Q21:您对医美的顾虑是：

Q22:您平时采用什么方式防晒

Q23:您平时如何护肤