个人健康问卷

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Q1:姓名

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Q2:性别

Q3:身高(cm)

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Q4:体重(kg)

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Q5:BMI(身体质量指数)

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Q6:可能的亚健康症状(多选)

浑身无力、容易疲劳
睡眠不足(难入睡、浅睡眠)
胃闷不适,胃痛
眼睛疲劳,视力下降
手足发凉
早晨起床有不快感
颈痛、面部疼痛了及颈肩僵硬
情绪波动性大
夜间梦多,易惊醒
容易晕车

Q7:是否有重大家族病史(如高血压、高胆固醇、糖尿病等)

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Q8:是否有个人重要医疗史(如高血压、高胆固醇、糖尿病等)

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Q9:饮水情况:_(ml/天)

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Q10:胃口

一般

Q11:肉菜比重

肉>菜
肉=菜
肉<菜

Q12:有一天吃一个水果的习惯吗

Q13:消化不良

Q14:肠胃情况:排便:_(次/天)

no_show

Q15:肠胃情况:排尿:_(次/天)

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Q16:小便:起夜_(次/晚)

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Q17:睡眠情况:_(小时/天)

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Q18:睡眠质量

一般

Q19:睡眠时段

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Q20:月经

规律
不规律

Q21:月经量

Q22:痛经或经前期不适

不严重

Q23:运动频率

每天一次
一周一次
一周两次或两次以上
几乎不运动

Q24:平均每次运动时间

10分钟
20分钟
30分钟
40分钟以上
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