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Q1:您的姓名:
正确答案
Q2:您的年龄
25岁以下
25-35岁
35-45岁
45岁以上
Q3:您的性别：
男
女
Q4:脱发类型
脂溢性脱发
激素型脱发（内分泌失调、更年期脱发、产后脱发）
精神性脱发（压力大、熬夜）
斑秃
化学性脱发（烫、染等）
物理性脱发（外伤、辐射、热吹风）
症状性脱发（由疾病引起的脱发）
不知道
Q5:脱发等级
轻度
中度
重度
Q6:脱发时长
0-1年
1-3年
3-5年
5年以上
Q7:是否有头皮困扰
头皮油
头皮瘙痒
头皮屑多
其他 _________________
无
Q8:是否有家族脱发遗传史
是
否
Q9:是否喝酒
是
否
Q10:是否有吸烟史
是，且当前仍在吸烟，抽烟时长为 _________________ *
是，但当前已戒烟，曾抽烟时长为 _________________ *
否
Q11:压力自评
大
一般
较小
没有压力
Q12:有无以下情况
糖尿病
高血脂
风湿性关节炎
痛风
失眠
慢性疾病 _________________ *
其他特殊身体情况 _________________ *
以上均无
Q13:曾尝试过的脱发治疗手段
非那雄胺
米诺地尔
中药提取物
植发
美容美发店
养发馆
其他 _________________ *
未尝试过脱发治疗
Q14:日均睡眠时间
0-5小时
5-8小时
8小时以上
Q15:入睡时间
22:00以前
22:00-24:00
24:00-01:00
01:00以后
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