焦虑自评量表 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名:

性别:

年龄:

:请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间)[段落说明]

Q2:1. 我觉得比平常容易紧张和着急(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q3:2.我无缘无故地感到害怕(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q4:3.我容易心里烦乱或觉得惊恐(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q5:4.我觉得我可能将要发疯 (1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q6:5.我觉得一切都好，也不会发生什么不幸(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q7:6.我手脚发抖打颤(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q8:7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q9:8.我感觉容易衰弱和疲乏(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q10:9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q11:10.我觉得心跳得很快(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q12:11.我因为一阵阵头晕而苦恼(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q13:12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q14:13.我吸气呼气都感到很容易(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q15:14.我的手脚麻木和刺痛(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q16:15.我因为胃痛和消化不良而苦恼(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q17:16.我常常要小便 (1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q18:17.我的手脚常常是干燥温暖的(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q19:18.我脸红发热(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q20:19.我容易入睡并且一夜睡得很好(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4

Q21:20.我做恶梦(1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间):

1

2

3

4