居住地周边及上下学途中溺水安全隐患问卷调查（近视知晓调查）
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居住地周边及上下学途中溺水安全隐患问卷调查（近视知晓调查）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:学生姓名（多个孩子在三小选一个填即可）
A1
Q2:年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
Q3:一年级班级
101
102
103
104
105
106
Q4:二年级班级
201
202
203
204
205
206
Q5:三年级班级
301
302
303
304
305
306
Q6:四年级班级
401
402
403
404
405
406
Q7:五年级班级
501
502
503
504
505
506
Q8:六年级班级
601
602
603
604
Q9:你孩子近视吗？
不知道
近视
视力正常（不近视）
视力很好
Q10:现在住哪里（镇街）
佛堂镇
江东街道
稠江街道
稠城街道
北苑街道
城西街道
后宅街道
福田街道
廿三里街道
赤岸镇
义亭镇
上溪镇
其他街道
Q11:现居住地址（学区内村/自然村）
赵朱村
石楼村
起鸣村古塘
起鸣村石麻车
起鸣村石塔下
起鸣村新村
起鸣村东坎头
起鸣村吴头
起鸣村山脚下
起鸣村上湖头
起鸣村燕里
江南街
梅林村
奕岩头
Q12:现居住地址（学区内村/自然村）
稽亭村
寺前街
寺前西
上双园
陶斯
罗汉堂
雅樟
前案
其他地址
Q13:其他地址（写清村/自然村、住宅区名，其他街道的写清楚市、街道/镇、村/住宅区名）
选项1
Q14:据你观察，你所居住村/自然村、住宅区周边及孩子上下学途中是否有溺水安全隐患？
有
没有
Q15:溺水安全隐患照片
图片上传题
Q16:溺水安全隐患具体位置
选项1
Q17:溺水安全隐患具体描述
选项1
Q18:上传语音文件（可录音描述位置、什么隐患等）
文件上传题
Q19:接受本次问卷家长手机
A1
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