处方签信息收集

:1.信息填写要保证真实有效，如有信息错误造成任何后果自付；2.此问券收集信息仅作为开具处方签使用，本店并不会对外泄露；3.本店提供处方签均由“莲藕互联网医院”具备互联网医院所要求的执业医师开具。

Q1:1、JD订单号

Q2:2、问合番号 （选填）

Q3:3、Patientld/患者ID: （选填）

Q4:4、身份证 （选填）

Q5:5、出生年月日

Q6:6、性别1=男；2=女；：

Q7:7、 手机号码

Q8:8、过往病史0=无；1=有；：

Q9:9、过往病描述，如果“过往病史”选择“有”，则必须填写；:

Q10:10、过敏史 0=无； 1=有:

Q11:11、过敏史描述，如果“过敏史”选择“有”，则必须填写:

Q12:12、家族病史0=无；1=有；：

Q13:13、家族病描述,如果家族病史选择“有”，则必须填写；：

Q14:14、肝功能异常0=无；1=有：

Q15:15、肝功能描述，如果肝功能异常选择有”，则必须填写:

Q16:16、肾功能异常=无;1=有:

Q17:17、肾功能描述，如果肝功能异常选择有，则必须填写:

Q18:18、是否妊娠哺乳=无;1=有;

Q19:19、妊娠说明,如果是否妊娠哺乳选择有”，则必须填写:

Q20:20、体重,患者14岁以下必填:

Q21:21、诊断描述

Q22:22、处方使用的药店

Q23:23、处方使用的药店的ID:

Q24:24、疾病ID，商家自定义ID：

Q25:25、疾病名称

Q26:26、提交药品类型

Q27:27、购买量

Q28:28、尿酸值