眉山市师生员工健康返校承诺书

Q1:是否为东坡中学七年级7班学生

Q2:学生姓名

Q3:学生性别

Q4:学生身份证号

Q5:家长姓名

Q6:家庭地址

Q7:联系手机

Q8:6月3日上午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q9:6月3日下午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q10:6月4日上午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q11:6月4日下午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q12:6月5日上午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q13:6月5日下午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q14:6月6日上午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q15:6月6日下午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q16:6月7日上午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q17:6月7日下午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q18:6月8日上午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q19:6月8日下午体温（正常值为36°---37.2°之间）

Q20:是否有异常发热等症状

Q21:是否离开过眉山市

Q22:外出眉山市地点

Q23:外出眉山市时间

Q24:返回眉山市时间

Q25:学生签字

Q26:家长签字