小学生心理健康调查问卷表

亲爱的小朋友你好，为了了解我校学生的教育现状与心理状况的情况，我们特邀你参加此次调查，你的宝贵意见和建议将成为我们本次研究报告的重要参考资料，本次调查采取随机抽查，不记名的方式，我们对你的回答将给予保密，我们将期待收到你填写完整的问卷，谢谢！谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:你所在的年级

1-2年级

3-4年级

5-6年级

Q2:你的性别

男

女

Q3:你的家庭人数是？

1-2人

3-4人

5-6人

6人以上

Q4:爸爸妈妈的职业是

个体

工人

农民

事业单位

Q5:你有过转学的经历吗？

有1-2次

有3次以上

没有

选项4

Q6:你觉得你的老师们怎样

很关心你的学习、生活以及情绪等

对所有同学一视同仁

对你并不是很关心

不确定

Q7:你觉得学习困难吗

困难

有点困难

一般

不困难

Q8:你对自己的学习成绩满意吗

非常满意

一般

不满意

有时满意有时不满意

Q9:你对学习的态度如何？

学习很重要努力学习

学习不大重要尽力就好

不学习也没关系

逼迫学习

Q10:如果学习上有问题，你最希望谁能帮你补习功课

老师

同学

家人

上辅导班

Q11:你的家人对你的学业持什么态度

非常关心

偶尔会关心

毫不关心

Q12:你在学习上有困难是否会向老师或周你在学习上有困难是否会主动找老师或围同学主动寻求帮助？

一直都会

大多时间会

偶尔会

从不

Q13:业余爱好是什么

学习、看书

艺术

上网

运动

游戏

Q14:你放学后回家干什么呢

写作业

看电视

玩游戏

做饭

做家务

其他

选项7

Q15:你和父母常聊天吗

每天聊

三天聊一次

一个星期聊一次

几乎不聊天

Q16:你和父母沟通的情况是

有心事就和父母聊

除非父母问你才说

不和父母说任何事

什么时候都和父母说

Q17:你觉得父母最关心你的那一方面

生活

情绪心理

学习成绩

身体健康

Q18:父母对你的教育投入有什么方式

补习班

家教

兴趣班

无

Q19:在班里的你表现如何

在班里担任班长或其他班干部

在课堂上积极举手发言

课堂上即使知道也不敢举手回答

老师不关注我，时常斥责我

与同学相处不够融入

选项6

Q20:日常生活中你的性格是？

开朗

内向

暴躁

自卑

其他

Q21:对学校的纪律和常规要求

自觉遵守

老师来就遵守

走时犯规

经常犯规