6月10日兰州短派人员防疫信息收集

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:所属分部

虹桥分部

浦东分部

双照分部

Q3:本人目前随申码是否为绿色

是

否

Q4:最近14日是否有前往/经停过发生疫情街区

是

否

Q5:最近14日是否有前往或经停过以下社区：黄浦区瑞金二路街道13街坊徐汇区湖南路街道新乐路58弄徐汇区天平路街道永嘉路172弄住宅小区（含永嘉路172弄、170号、166弄1-3号）徐汇区田林街道田林十一村静安区曹家渡街道余姚路327号静安区曹家渡街武定西路1189号静安区天目西路街道芷江西路593弄静安区共和新路街道谈家桥路163弄静安区大宁路街道广延路1188弄虹口区北外滩街道昆明路56号虹口区江湾镇街道池沟路60弄闵行区吴泾镇剑川路165号宝山区大场镇乾溪一村小区宝山区杨行镇蕰川路1498弄宝山区高境镇逸仙路1588弄嘉定区菊园新区永靖路898弄浦东新区花木街道丁香路910弄浦东新区惠南镇梅花新坉浦东新区花木街道银霄路39弄浦东新区花木街道樱花路801弄松江区方松街道滨湖路585弄

是

否

Q6:最近14日是否有接触过来自上述街区或有疫情街区的人员

是

否

Q7:对于上述信息本人是否如实申报，未有隐瞒

是

否