脂肪肝调查表

不经本人允许绝不外传，严格保密，请放心填写！

Q1:姓名

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:身高，体重

选项1

Q5:哪一年发现的脂肪肝

选项1

Q6:是否有以下不适

疲倦乏力

恶心呕吐

右上腹隐痛（肝区疼痛）

失眠，睡眠质量差

爱生闷气，容易发脾气

喜欢叹气

面色萎黄

食欲

其他

Q7:脂肪肝类型

轻度脂肪肝

中度脂肪肝

重度脂肪肝

其他

Q8:每天运动时间，每周运动时间，喜欢的运动是什么？

选项1

Q9:脂肪肝来源

饮食油腻（肥腻、油炸，高糖）

长期饮酒

吃药

过度减肥，营养不良

作息不规律，熬夜

其他

Q10:是否有以下疾病

乙肝.肝炎

糖尿病，稳定血糖值

高血压，稳定血压

高血脂

无

其他

Q11:职业（工作运动量）

选项1

Q12:电话

选项1

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