23价肺炎球菌疫苗接种调查表
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23价肺炎球菌疫苗接种调查表
你好，我们现在在进行一个关于老年群体23价肺炎球菌疫苗接种意愿及影响因素的社会实践调研。
Q1:地区（街道）
填空1
Q2:年龄
填空1
Q3:性别
男
女
Q4:您的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
Q5:有无医保购买
有
无
Q6:有无吸烟史
有
无
Q7:有无喝酒
有
无
Q8:个人（家庭）收入
中
高
低
Q9:你知道23价肺炎球菌多糖疫苗吗？
知道
不知道
Q10:有人向你说过23价肺炎球菌多糖疫苗吗？
有
没有
Q11:对23价肺炎球菌多糖疫苗接种的信任度
中
高
低
Q12:您是否有接种过23价肺炎球菌多糖疫苗？
是
否
Q13:是否认为肺炎为严重疾病
是
否
Q14:是否患有高血压、高血糖
是
否
Q15:是否患有心肺功能障碍等疾病
是
否
Q16:是否患有器质性病变
是
否
Q17:是否有医生、家人或朋友推荐接种23价肺炎球菌疫苗
是
否
Q18:是否对疫苗或疫苗成分过敏（发生过疫苗严重过敏反应）
是
否
Q19:是否有接种意愿
是
否
Q20:接种部位是否出现了红肿、疼痛、硬结等现象
是
否
Q21:接种部位是否出现了红肿、疼痛、硬结等现象
是
否
Q22:你认为老年群体有必要接种23价肺炎球菌疫苗吗？
有必要
不清楚
没有必要
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