饮食生活习惯调查表（贺倩营养师）
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饮食生活习惯调查表（贺倩营养师）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
填空1
Q2:年龄
填空1
Q3:你目前身高，体重，理想体重？
填空1
Q4:请写出您每天作息时间是？
填空1
Q5:您有多长肥胖史？
3年内
5年内
10年内
10年以上
Q6:请写出您每天睡眠情况是？（多选）
入睡困难
半夜醒
多梦
嗜睡
睡眠很好
Q7:请问您的口味偏好如何？
多油多盐
清淡
辣
偏甜
正常
Q8:请问您的月经有没有以下症状？（男性不用回答）
月经少推迟
月经多提前
血块
痛经
颜色暗红
Q9:您每天吃早餐吗？
从来不吃
有时吃（大于3天/周）
每天都吃
Q10:您每天喝多少杯水？（400ml的杯子）
3杯以下
5杯以下
5杯以上
Q11:10.您一周在外就餐频次？
在外就餐少于2次/周
在外就餐少于3次以上/周
基本在家吃
基本在食堂吃
一餐在家吃一餐在外面吃
Q12:您喜欢用的烹调方式是？
蒸，煮，炖
凉拌
煎炸
炒
Q13:您能按时三餐吗？（早：8-9点之前；午餐：13:30之前；晚餐：19:00之前）
能
不能
Q14:饮食偏好？
油炸
甜点
零食（膨化食品）
喝粥（2次/天）
吃快餐
腌制品
不挑食
Q15:您喝酒吗？饮酒的摄入量是多少（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）
每天都喝
以前喝，现已戒酒（1年以上）
1~2两
偶尔喝（1~2次/周）
3~4两
Q16:主食结构？
细粮为主（大米饭）
粗细搭配（二米饭）
粗粮为主
不吃
Q17:您平均每天吃多少米饭或者面条？（4.5寸的碗一碗大概是150g）
小于100g
100~200g
201~300g
301g以上
Q18:您吃鸡蛋吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
Q19:您吃水果吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
Q20:19.您吃豆类或者豆制品吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
Q21:您吃鱼肉或者海鲜吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
Q22:您爱吃肥肉吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
Q23:22.您平均每天是吃多少肉？（猪。牛、羊等，熟重100g为半小饭碗）
小于50g .
50~100g
101~150g
250g以上.
Q24:您平均每天吃多少蔬菜？（绿叶蔬菜，熟重100g为半小碗）
小于100g
100~200g
201~500g
500g以上
Q25:总体来说，平均每天，您的饮食结构是？
吃的米饭多一些（2~3晚）
吃的荤菜多一些（100g左右）
吃的素菜多一些（300g以上）
Q26:您有经常熬夜或者通宵吗？平时的入睡时间如何？（多选）
很少
从不
经常
有时
倒班
22点之前
23点之后
Q27:您平时运动锻炼吗？
不参加
偶尔参加
经常参加（3次/周，每次锻炼30分钟以上）
Q28:平时运动锻炼的时候，都是做的什么运动？（多选）
散步（6000步以上）
跳舞（30分钟以上，连续）
有氧操
其它
Q29:您是否有上夜班？
否
是
Q30:您是否有吃夜宵的习惯？
有吃宵夜
不吃宵夜
Q31:近3个月，是否有节食减肥的经历？
否
是
Q32:是否有乳糖不耐受？（喝牛奶酸奶会有肠胃反应）
是
否
Q33:减重的目地？（多选）
健康
美丽
Q34:是否有食物过敏
否
是
Q35:减重前是否便秘
否，每天都解
是，1~2天
是，3~4天
是，5天以上
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