营养师郑谦生活方式及饮食调查问卷表
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营养师郑谦生活方式及饮食调查问卷表
请认真耐心的填完哦，这些信息都是为了我们更好的做效果，科学的制定营养方案。
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:你现在所处的工作是什么
填空1
Q4:您目前的体重是多少
填空1
Q5:您目前的年龄是多少
填空1
Q6:请写出您每天的作息时间（就是每天几点入睡）
填空1
Q7:请问您的睡眠是否符合以下情况？ (多选)
多梦
入睡难
嗜睡
睡眠很好
Q8:您有多长肥胖史
3年内
5年
10年内
10年以上
Q9:请问您的月经有没有以下症状（多选）男性可不回答
月经少推迟
月经多提前
血块
痛经
颜色暗红
正常
Q10:请问您的口味偏好如何？
辛辣
多油多盐
水煮清淡
Q11:.您每天吃早餐和吃的什么类型早餐吗？（多选）
从来不吃
有时吃（大于3天/周）
每天都吃
鸡蛋、牛奶、水果等
面条、包子等面食
Q12:.您喜欢用的烹调方式是？（多选）
蒸、煮、炖
凉拌
煎炸
炒
Q13:您能按时三餐吗？（早：8-9点之前；午餐：13:30之前；晚餐：19:00之前）
能
不能
Q14:.饮食偏好？（多选）
熏制、腌制类食品（腊鱼腊肉等）
油炸食品
甜点
零食（膨化食品）
喝粥
吃快餐
不挑食
Q15:您每天喝多少杯水？（400ml的杯子）
3杯以下
5杯以下
5杯以上
Q16:您一周在外就餐频次？
在外就餐少于2次/周
在外就餐3次以上/周
基本在食堂吃
基本在家吃
一餐在家吃，一餐在外面吃
Q17:您喝酒吗？饮酒的摄入量是多少（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）（多选）
每天都喝
以前喝，现已戒酒（1年以上）
偶尔喝（1-2次/周）
1-2两
3-4两
4两以上
Q18:主食结构？
细粮为主（大米饭）
粗细搭配（二米饭）
粗粮为主
不吃
Q19:您平均每天吃多少米饭或者面条？（4.5寸的碗一碗大概是150g）
＜100g
100-200g
201-300g
301g以上
Q20:您吃鸡蛋吗？
不吃
不吃偶尔吃（1-2次/周）
经常吃（3-5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
Q21:.您吃水果吗？
不吃
偶尔吃（1-2次/周）
经常吃（3-5次/周）
Q22:您吃豆类或者豆制品吗？
不吃
偶尔吃（1-2次/周）
经常吃（3次及3次以上/周）
Q23:您吃鱼肉或者海鲜吗？
不吃
偶尔吃（1-2次/周）
经常吃（3次及3次以上/周）
Q24:.您爱吃肥肉吗？
吃
不吃
偶尔吃一点
Q25:.您平均每天是吃多少肉？（猪。牛、羊等，熟重100g为半小饭碗）
小于;50g
50-100g
101-250g
250g以上
Q26:.您平均每天吃多少蔬菜？（绿叶蔬菜，熟重100g为半小碗）
＜100g
100-200g
201-500g
大于500g
Q27:总体来说，平均每天，您的饮食结构是？
吃的米饭多一些（2-3碗）
吃的荤菜多一些（100g左右）
吃的素菜多一些（300g以上）
Q28:..您有经常熬夜或者通宵吗？平时的入睡时间如何？（多选）
很少
从不
经常
有时
需要倒班
Q29:.您平时运动锻炼吗？
不参加
偶尔参加
经常参加（3次/周，每次锻炼>30分钟）
Q30:平时运动锻炼的时候，都是做的什么运动？
散步（6000步以上）
跳舞（30分钟以上，连续）
有氧操
Q31:是否有吃夜宵的习惯？
有吃夜宵
不吃夜宵
Q32:近3个月，是否有节食减肥的经历
有
没有
Q33:平常自己做饭吗
填空1
Q34:购买食材方便吗
填空1
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