来（返）富人员疫情防控信息报备登记表

省外返富人员要求提前向村（社区）报备，并提供相关截图给工作人员查验。1.不参加聚餐、聚会、各类培训会议等聚集性活动；2.不前往人员密集场所；3.不乘坐公共交通工具；4.做好自我健康管理（体温、症状监测），按时开展核酸检测，发现异常，及时报告村（社区）。备注：请如实提供真实行程信息，如故意隐瞒中高风险地区旅居史造成疫情传播风险，将依法追究法律责任。

Q1:是否同意网上收集个人信息用于富平县疫情管控措施？

同意（继续登记）

不同意（结束，请务必提前电话联系目的地镇办/社区/村组完成报备）

Q2:姓名

填空1

Q3:身份证号

填空1

Q4:手机号码

填空1

Q5:是否学生

是

否

Q6:是否富平户籍

是

否

Q7:计划返富时间

日期

Q8:来返富方式

自驾

飞机

火车

客运班车

其他

Q9:入富事由

回家

工作

探亲

运输

旅游

其他

Q10:从何处出发来富

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:目的地乡镇（街道）

城关街道办

东华街道办

庄里镇

张桥镇

流曲镇

美原镇

淡村镇

老庙镇

留古镇

薛镇

曹村镇

宫里镇

梅家坪镇

刘集镇

齐村镇

到贤镇

Q12:在富住址（村、社区+小区门牌号或村、社区+酒店名称）

填空1

Q13:近14天内是否到过（经过）国内中高风险地区的其他县（市、区）？

是，行程码带*

否，行程码不带*

其他，到过发生病例而未调整风险等级的地区

Q14:请将您的“行程码”显示地区截屏上传，以便工作人员准确为您确定风险等级，谢谢配合！

请上传图片

:富平县疫情指挥部：0913-8218446各镇办联系电话：城关：0913-2267111东华：0913-8235123淡村：0913-8910001庄里：0913-8617888齐村：0913-8309500梅坪：0913-8673650流曲：0913-8711001到贤：0913-8780132宫里：0913-8791001曹村：0913-8757001美原：0913-8811001老庙：0913-8830010薛镇：0913-8840001张桥：0913-8930001刘集：0913-8920001留古：0913-8940001