婴幼儿反复喘息相关因素调查问卷
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婴幼儿反复喘息相关因素调查问卷
感谢您抽出宝贵的时间完成本次问卷，本问卷共36题，请按照实际情况填写，感谢您的配合！
Q1:您孩子的性别
男
女
Q2:您孩子的年龄（例：1岁3个月）
no_show
Q3:您孩子目前的身高（cm）
no_show
Q4:你孩子目前的体重（kg）
no_show
Q5:您的孩子年龄多大时出现第一次喘息性支气管炎
＜6个月
6个月-1岁
1-3岁
无喘息史
Q6:您的孩子既往有过几次喘息性支气管炎（两次喘息性支气管炎之间无症状时间至少7天以上）
1次
2-3次
3次以上
Q7:一次喘息病程通常持续多长时间
5-7天内好转
7天以上
Q8:喘息发作时是否需要输液治疗
总是
有时
偶尔
从不
Q9:喘息发病季节
春
夏
秋
冬
无明显季节性
Q10:您的孩子是否有过以下疾病或情况（多选）
过敏性鼻炎
鼻窦炎
腺样体肥大
皮肤过敏（荨麻疹、湿疹、奶藓）
食物过敏（鱼、虾、牛奶、蛋白等）
Q11:孩子的父母或亲兄弟姐妹是否有以下疾病（多选）
哮喘（经医生诊断）
过敏性鼻炎
皮肤过敏（荨麻疹、湿疹、奶藓）
食物过敏（鱼、虾、牛奶、蛋白等）
Q12:您的孩子是否有过明确的支原体感染史
是
否
Q13:您的孩子是否有过严重的呼吸道感染性疾病（需要吸氧或住院治疗）
是
否
Q14:这是孩子母亲的第几个孩子
第一胎
第二胎
第三胎及以上
Q15:孩子的出生胎龄
＜37周
37-40周
＞40周
Q16:孩子是剖腹产吗？
是
否
Q17:孩子的出生体重
＜2500g
2500-4000g
＞4000g
Q18:孩子出生时是否有窒息抢救史
是
否
Q19:孩子出生后的喂养方式
母乳
配方奶
混合
Q20:母乳喂养时间
＜4个月
4个月-1岁
＞1岁
Q21:孩子是否常规补充维生素D
是
否
Q22:孩子平时户外活动时间
＜2小时/天
＞2小时/天
Q23:孩子初次使用抗生素的年龄
＜6个月
6个月以上
Q24:孩子的居住环境是否位于工业污染区或临街
是
否
Q25:家中是否养猫狗仓鼠等宠物
是
否
Q26:孩子初次接触宠物的年龄
＜6个月
6个月-1岁
1岁以上
Q27:您家中是否使用地毯
是
否
Q28:您家中是否有霉斑
是
否
Q29:孩子的共同生活者是否吸烟
是
否
Q30:家庭年收入
＜10万
10万以上
Q31:孩子母亲孕期是否患有妊娠期糖尿病
是
否
Q32:孩子母亲孕期是否患有妊娠期高血压
是
否
Q33:孩子母亲孕期是否有过呼吸道感染史
是
否
Q34:孩子母亲孕期是否使用过抗生素
是
否
Q35:孩子母亲孕期是否吸烟或二手烟暴露
是
否
Q36:孩子母亲生产时年龄是否大于35周岁
是
否
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