【科学育儿与个人成长】咨询问卷

Q1:你的姓名/昵称？你希望的称呼？

Q2:微信号（请务必保证100%准确，如果通过初审，我们会在24小时内联系您）

Q3:您的性别？

Q4:您的年龄？

Q5:您和配偶的具体出生日期（阳历）和时间、地点（越精确越好，例如：爸爸：1982年5月3日03:30 广东清远 /妈妈：1984年6月5日20:45 广东韶关）

Q6:育有几个孩子？

Q7:孩子的性别和年龄以及具体出生日期（阳历）和时间、地点（例如：大宝，男7岁，2015年6月11日20:45 北京）

Q8:现阶段在家庭教育方面，您最想改变的三个状况（如果有需要可以详细描述）

Q9:这次咨询您最想解决的问题（如果有需要可以详细描述）

Q10:您是否在7岁之前有跟父母分离三个月以上的经历？（如果有请详细描述）

Q11:您童年跟父亲的关系？（用1～10分，可以具体描述原因）

Q12:您童年跟母亲的关系？（用1～10分，可以具体描述原因）

Q13:给您现在的亲密关系打分（用1～10分）

Q14:给您现在的亲子关系打分（用1～10分）

Q15:您现在的职业

Q16:关于个人成长经历，任何您想补充的信息