身体自检表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

no_show

Q2:性别

男

女

Q3:手机号码

A1

Q4:年龄

no_show

Q5:面色

面色发红

眼红

两颧潮红

萎黄

暗黑

淡白

青色

正常

其他

Q6:平时身体状况

多动好动

身倦乏力

身体沉重

劳累过度

下肢酸软

腰酸

腰痛

耳鸣

少气懒言

头晕眼花

感觉心慌

手心足心热

午后发热

体弱易病

较多痰

健康少病

无特殊

其他

Q7:体型

很胖

较胖

适中

较瘦

很瘦

Q8:食欲

吃多快饿

吃的多

正常

较差

见食物反感

Q9:喜吃或多吃

辛辣

煎炸

酸食

甜食

肉类

补品

清淡

生冷食物

无特殊偏号

Q10:小便次数

很多

较多

正常

较少

很少

晚上较多

Q11:小便量

很多

偏多

正常

较少

很少

Q12:小便颜色

深黄

淡黄

正常

白色透明

白色浑浊

其他

Q13:排尿情况

急迫

顺畅

选项3

不易排出

尿道发热

尿道热痛

余沥不尽

其他

Q14:大便次数(几天几次)

no_show

Q15:大便量

很多

偏多

正常

偏少

很少

Q16:大便质地

干硬

正常

湿软

粘稠

稀烂

近水状

Q17:大便气味

腥臭

正常

其他

Q18:睡眠时间(小时)

no_show

Q19:入睡时间(24小时制)

no_show

Q20:睡眠质量

很难入睡

易醒

较难入睡

正常

极易入睡

好睡多睡

其他

Q21:做梦

较多做梦

多做噩梦

梦中惊醒

醒后失眠

较少做梦

无梦

其他

Q22:平时心理状况

愉快

悲伤

压抑不畅

喜叹气

烦躁易怒

思虑多

易受惊怕

正常

其他

Q23:请简述在医院做过相关检查和诊断情况

no_show

Q24:是否有以下情况

高血压

高血脂

高血糖

月经期

妊娠期

哺乳期

心脏病

内置医疗器械

无

其他

Q25:之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病?

否

是

其他

Q26:请写出其他异常的情况

no_show

Q27:请写出目前困扰您的主要问题

no_show

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