宁波市效实中学学生身体状况调查表

为了学生在校安全，能更好地参与活动，防止意外事件的发生，特向学生进行身体健康状况调查，此表由学生和父母或监护人填写，希望您认真配合，如实填写。如下列问题选择“是”，请在备注栏写明细节，如有需要请另行添加纸张或提供医学证明（为保护个人隐私，可单独上交班主任处）。本调查一学期填写一次，如有短时间突发身体状况（动态情况）请及时与班主任老师联系报备。

Q1:1.姓名

填空1

Q2:2.性别

男

女

Q3:3.出生日期

日期

Q4:4.身份证号码

填空1

Q5:5.家庭住址

填空1

Q6:6.联系电话

填空1

Q7:7.校区

白杨校区

东部校区

Q8:8.年级

高一

高二

高三

Q9:9.班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

国际中心1班

国际中心2班

Q10:10.是否有家族遗传病史？

是

否

Q11:11.是否有哮喘疾病？

是

否

Q12:12.是否有传染病？

是

否

Q13:13.是否有过敏史？

是

否

Q14:14.是否有心脏疾病（包括心脏杂音，心绞痛等）？

是

否

Q15:15.是否有癫痫等特殊情况？

是

否

Q16:16.是否有既往手术史？

是

否

Q17:17.是否有既往外伤史？

是

否

Q18:18.是否有其它特殊体质情况（如先天性疾病、肢体残疾、处于重大疾病康复期等）？

是

否

Q19:19.是否需要心理支持与疏导？

是

否

Q20:20.根据您的身体条件，是否能正常参加体育运动（包括体育课、运动会、大课间和各项赛事等）？

是

否

Q21:21.如上述选项有选择“是，请在下面备注栏写明详细情况。

填空1

Q22:请家长确认并签名

填空1

宁波市效实中学学生身体状况调查表

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