液立佳饮用反馈表

这是一款高效吸收的台湾大脑保健饮品，有效成分均是天然萃取。

:请您针对甜度/气味/口感勾选出您的评分（5 非常喜欢，4 喜欢，3 普通，2 不喜欢，1 非常不喜欢）

Q1:甜度

选项1

Q2:闻起来的气味

选项1

Q3:尝起来的口感

选项1

Q4:整体评比

选项1

:试饮者基本资料

Q5:姓名

填空1

Q6:性别

男

女

Q7:手机

填空1

Q8:您自觉记忆力如何？（按1-5打分，1分最差，5分最优）

选项1

Q9:夜间睡眠质量如何？（按1-5打分，1分最差，5分最优）

选项1

Q10:您平时几点上床睡觉？

9点-10点

10点-11点

11点-12点

12点之后

Q11:您做过脑龄（认知）检测吗？

是

否

Q12:您是否有以下感觉？

记忆力下降了

专注力不够

脑力不够

精神状态差

睡眠质量下降（入睡时间长、易醒、晨起后易感疲劳）

时常感觉头痛/偏头痛

情绪波动大（易怒易躁,心情低落、凡事无兴趣）

Q13:您在几岁时有感受到记忆力明显变差？（大约）

填空1

Q14:您目前习惯食用那些保健食品？

填空1

Q15:请您每天一瓶,餐后摇匀后一次饮用完毕当您完成一月份量的饮用后，针对以下描述若有符合，请打勾

感觉睡得好了

感觉精神有变好

有安定情绪的效果

感觉身体比较不容易累

有舒缓偏头疼的效果

感觉思绪比较清晰

感觉记忆力好了

比较容易集中注意力

其他

Q16:您是否愿意接受回访？

愿意

不愿意

液立佳饮用反馈表

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