心理咨询预约表（2022）

您好，欢迎您预约心理咨询！正式咨询前需明确咨询意向，以便更好的推进咨询开展。您所填内容仅用于心理咨询工作，属于行业保密范畴，受行业监督，请如实填写。谢谢配合~温馨提示：1.此表格需本人填写，若您是帮助身边未成年家人或朋友预约，请将预约表转给本人填写；2.当您完成此表格后，我将在五个工作日内，通过邮件给您发送相关知情同意书、保密协议等材料，请关注相关邮件！

Q1:您的姓名

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Q2:您的年龄

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Q3:您的性别

男

女

多元性别

Q4:想要心理咨询的是（若非本人咨询，请本人也填写一份表单）

我本人

我的子女

其他

Q5:您是否接受过心理咨询

否

是

Q6:您希望咨询的方式

面对面咨询（仅限上海地区）

网络腾讯会议视频咨询（双方需开摄像头）

以上两种方式均可

Q7:您希望咨询的时间段

工作日的白天（9:00-17:00）

工作日的晚上（17:00-21:00）

周六日的白天（9:00-17:00）

周六日的晚上（17:00-21:00）

Q8:我希望咨询的主要议题

个人认识

人际关系

恋爱、婚姻关系

学业/职业发展问题

睡眠问题

成瘾问题

适应问题

其他

Q9:本人联系电话

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Q10:本人联系邮箱

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Q11:紧急联系人姓名及称呼，如李** 母亲

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Q12:紧急联系人联系方式

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Q13:（请阅读下面信息，若已知晓，请电子签名）我已了解咨询基本设置：1.心理咨询需本人出席；2.咨询时需一个独立不被打扰的空间；3.咨询一般为一周1-2次，一次50分钟；4.每次咨询前预付下一次咨询费，咨询费为300元/次；5.前1-3次咨询为评估阶段，第3次将共同讨论决定是否进行后续咨询，且持续的大致时间；6.其他未尽事宜，可在咨询中讨论；

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心理咨询预约表（2022）

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