三下乡走访问卷调查

你好！我们是武汉工程科技学院人文学院暑期三下乡社会实践服务者调查团。为了了解湖北省乡村留守儿童及老年人问题，给予带来关怀，特组织此次三下乡走访调查服务活动。感谢您的配合，祝您身体健康、生活愉快！

Q1:1.您的性别是：

A.男

B.女

Q2:2.您的年龄：

A.0~17岁

B.18~25岁

C.26~45

D.46~65

E.65及以上

Q3:3.家里总共几口人：

A.1~4人

B.5~6人

C.7~8人

D.8人以上

Q4:4.您对本村近年来的发展规划有了解吗？

A.完全不了解

B.听说过

C.比较了解

D.非常了解

Q5:5.您对您现在的生活状况满意吗？

A.满意

B.不满意

Q6:6.家里用上自来水了吗？

A.是

B.不是

Q7:7.您加入农村医疗保险了吗？

A.有

B.没有

Q8:8.您认为您的业余生活丰富吗？

A.丰富（举例：

B.不丰富

Q9:9. 您对本村的治安环境满意吗？

A.满意

B.基本满意

C.不太满意

D.不满意

Q10:10. 您认为美丽乡村建设的关键在哪？

A.培育新型产业

B.提高农民素质

C.优化居住环境

D.增加资金投入

E.其他方面

Q11:11. 你对本地垃圾堆的处理满意吗？

A.满意

B.基本满意

C.不太满意

D.不满意

Q12:12. 如果需要对本村一项基础设施进行建设，您希望是

A.农村公路

B.公共厕所

C.垃圾处理站

D.其他(举例：

Q13:13.您对本村的美丽乡村城镇化建设有哪些建议和希望?

填空1

Q14:请您对我们的服务进行评价

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