阿尔兹海默症调查问卷

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Q1:调查对象年龄岁

60-70

70-75

75-80

80-85

Q2:调查人员家庭人口数量__人。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q3:调查对象家庭纯收入____元。

1万～3万

3万～5万

5万～7万

7万～9万

9万～11万

11万～15万

15万以上

Q4:调查对象自身收入___元。

0元～500元

500元～1000元

1000元～2000元

2000元～5000元

Q5:调查对象与家庭其他成员关系。

关系很好，家人乐意赡养，悉心照顾，陪伴周围。

关系较好，家人提供赡养，提供照顾，陪伴不多。

关系一般，家人提供物质，照顾较少，偶尔看望。

分居两地，提供物质帮助，少有探望，电话慰问。

Q6:调查对象配偶是否健在？

是

否

Q7:调查对象对家人子女的照料是否满意？

很满意

一般

不满意

Q8:调查对象居住环境。

居住环境现代化，干净卫生，通光透风，无异味，生活设施齐全，生活便利。

环境情况一般，较干净卫生，有窗户，生活设施不齐全，生活较便利。

环境卫生差，有异味，不通风，生活设备不齐全，生活不便利。

Q9:调查对象日常社交情况。

会与邻居交流，偶尔在周围走动。

会与家人交流，家人乐意与其分享生活的日常。

家人偶尔与其交流，偶尔愿意分享生活日常。

家人不愿意与其交流，不愿分享生活日常。

阿尔兹海默症调查问卷

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