养老需求现状调查问卷

尊敬的先生/女士:您好！我正在做关于养老需求现状的调查。如今我国已经进入老年型社会，并且老年人的数目有逐渐增加的趋势，老年人的养老问题成为重中之重。请您抽出宝贵时间客观回答以下各个问题，我们将非常感谢您的支持！

Q1:调研地点

浣花溪公园

望江楼公园

肖家河社区公园

成都人民公园

成都人民广场

Q2:2、您的性别:

男

女

Q3:3、您的年龄:

60-64岁

65-69岁

70-74岁

75-79岁

80-84岁

85-89岁

Q4:您的婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

Q5:您的子女数（位）

3及以上

Q6:您目前的月收入

无收入

2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

6000-8000元

8000-10000元

10000元以上

Q7:您现在的生活自理能力如何

完全自理

部分自理

不能自理

Q8:目前您生活中的有哪些困难

没有什么困难

生活照料不周全

环境嘈杂

没人陪伴，感到孤独

生活空虚无聊

Q9:你最害怕失去什么（排序）

家人

朋友

记忆力、听力等感官

现有的生活方式

Q10:在养老问题上您最担心什么

自己是否有稳定的养老资金

在失去劳动能力后是否有人照顾

生病后无人照顾

是否会失去自由和现有的生活

Q11:您现在的养老方式是

独居但有社区帮扶或专业的人照顾（社区居家养老）

和家人呆在一起，靠儿女照顾（家庭养老）

去养老院（机构养老）

自己居家养老

Q12:您最认可的养老方式是

独居但有社区帮扶或专业的人照顾（社区居家养老）

和家人呆在一起，靠儿女照顾（家庭养老）

去养老院（机构养老）

Q13:您没有享受过社区居家养老民生福祉的原因是

不了解这方面的服务

社区没有提供与居家养老相关的服务

有自理能力所以没有关注

对居家养老服务水平存在质疑

有子女悉心照顾

养老需求现状调查问卷

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