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Q1:您的姓名是

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Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前居住的地址是

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:您的手机号码是？

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Q5:请填写以下内容

您的癌症病种是？

您认为您康复的原因是什么？

您被诊断出患癌的时间是？

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