宝宝佩戴AG基本信息登记

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:请工作人员填写宝宝的专属AG编号

填空1

Q2:请工作人员填写宝宝此次住院的住院号

填空1

Q3:宝宝的姓名是

填空1

Q4:宝宝的性别是

男

女

Q5:宝宝的年龄是

填空1

填空2

填空3

Q6:宝宝的出生日期是

日期

Q7:宝宝的体重是（单位：公斤）

填空1

Q8:宝宝的身高是（单位：厘米）

填空1

Q9:宝宝习惯用哪只手？

左撇子

右撇子

两只手差不多

不清楚

Q10:请工作人员填写宝宝此次佩戴部位

左手腕

右手腕

左髋部

右髋部

Q11:请工作人员填写此次佩戴的日期

日期

Q12:请工作人员填写此次佩戴后开始记录时间

时

分

Q13:宝妈的联系方式是？

填空1

Q14:宝爸的联系方式是？

填空1

Q15:其他家人的联系方式是？

填空1

Q16:备注信息

填空1

Q17:此次佩戴结束日期（需要家长帮忙记录，由工作人员填写）

日期

Q18:此次佩戴结束时间（需要家长帮忙记录，由工作人员填写）

时

分

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