泗泾镇儿童（青少年）社区需求问卷

亲爱的同学：你好！为了让你生活的社区对儿童（青少年）更加友好，我们开展此次调查，来了解你的需求和感受。答案没有对错之分，请认真填写。你的回答将对儿童友好社区的建设非常有帮助，感谢参与！泗泾镇妇儿工委办泗泾镇妇女联合会2022年7月

Q1:孩子姓名

填空1

Q2:联系方式

填空1

Q3:你的性别？

A. 男生

B. 女生

Q4:你的年龄

A. 0-3岁（请在家长帮助下完成）

B.4-6岁（请在家长帮助下完成）

C.7-12岁

D.13-18岁

Q5:平时，你一般在社区的什么场所活动？ (多选)

A.楼前的空地

B.小区的朋友家

C.小区中心广场

D.小区体育运动器械

E.小区儿童游乐设施

F.随意一个角落

Q6:以下哪些社区活动你比较有兴趣？（多选）

A.去社区图书馆借书

B.做社区志愿者

C.科普创意活动（如编程、乐高课等）

D.参观博物馆、科技馆等户外活动

E..知识讲座

F.书法/绘画

G.其他

Q7:你平时外出玩耍的方式主要是什么？（单选）

A.独自外出玩耍

B.父母陪伴

C.老人陪伴

D.与同学、伙伴同行

E.与宠物玩耍

Q8:你愿意去社区儿童（青少年）活动场所参加活动吗？

A.愿意

B.不愿意

Q9:一般情况下，你较多在什么时间参加社区活动？

A.从不参加

B.周末

C.寒假

D.暑假

Q10:阻碍你去社区参与活动的主要因素有哪些？（多选）

A.学习紧张，没有多余时间参加活动

B.去社区活动中心的交通不便

C.没有家长陪同，自己不愿独自一人去

D.对活动主题不感兴趣

E.性格内向，不想参加活动

Q11:你认为会影响你使用社区活动场地的主要原因是什么？（多选）

A.场地太少

B.场地卫生状况差

C.场地无遮荫

D.夜间照明不足

E.设施种类少

G.场地安全性差

H.缺乏公共厕所

I.其他

Q12:你对建设儿童友好社区还有哪些建议和希望？

填空1

泗泾镇儿童（青少年）社区需求问卷

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