老年肿瘤患者社会隔离与孤独感调研

:您好，我们是来自复旦大学的老年肿瘤患者社会隔离与孤独感调研小组，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的年龄

选项

Q2:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q3:您的子女状况

无子女

有子女，1个

有子女，2个

有子女，3个及以上

Q4:您的文化程度

小学及以下

初中

高中及中专

大专及以上

Q5:您的家庭人均月收入

小于5000元

5000-10000元

大于10000元

Q6:您的主要医疗付费方式

公费

职工医保

城镇居民医保

农保

自费

Q7:您的确诊时间

选项

Q8:您的肿瘤类型

选项

Q9:您的疾病分期

1期

2期

3期

4期

不明确或不清楚

Q10:确诊以来您接受过哪些治疗

手术治疗

化疗

放疗

内分泌治疗

靶向药物治疗

Q11:您的手术方式

治疗性手术

姑息性手术

诊断性手术

预防性手术

转移灶的手术

其他

Q12:您的身高为

选项

Q13:您的体重为

选项

Q14:过去7天您的体力锻炼情况

无

偶尔

经常

Q15:您每日的睡眠时间约为（以小时为单位）

选项

Q16:我发现朋友或亲戚很难和我谈论我的健康

1

Q17:即便当我不是一个人的时候，我仍感觉很孤单

1

Q18:我觉得人们会避免和我说话

1

Q19:我感觉自己和他人疏远了

1

Q20:我感觉对于身边的人而言，我像一个陌生人

1

Q21:人们对我的处境有误解

1

Q22:我觉得一些朋友在回避我

1

Q23:我觉得一些家庭成员躲着我

1

Q24:我觉得自己被冷落了

1

Q25:我觉得人们几乎不了解我

1

Q26:我觉得自己与他人隔绝了

1

Q27:我觉得我身边的人并不在意我

1

Q28:我觉得我不再和任何人亲近了

1

Q29:我觉得我的兴趣和想法只有我自己感兴趣

1

Q30:我缺少别人的陪伴

1

Q31:我没有人可以寻求帮助

1

Q32:我感到被冷落

1

Q33:我感到和其他人疏远了

1

Q34:我因为很少与别人来往而感到伤心

1

Q35:我身边有人陪，但没人关心我

1

老年肿瘤患者社会隔离与孤独感调研

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