齿道口腔建健康问卷调查

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Q1:请填写以下内容

姓名

电话

年龄

性别

:分割线

Q2:每天刷牙多长时间

□ 1--3分钟

□ 半分钟快速刷完

□ 5分钟左右

□随心情，直到感觉刷干净为止

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Q3:刷完牙，牙龈有出血情况吗

□ 有

□ 没有

□ 偶尔有

:分割线

Q4:是否有补过牙

□ 是

□ 否

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Q5:牙齿是否有龋坏

□ 是

□ 否

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Q6:医生检查结果和治疗方案（给医生填写）

填空1

齿道口腔建健康问卷调查

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