高活性微生态产品用户筛选问卷
关于
1年前
更新
0
频次
25
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
高活性微生态产品用户筛选问卷
Q1:1：您是否有家族病史？
A. 父母和胞兄妹有糖尿病史
B. 父母和胞兄妹有肿瘤病史
C. 父母和胞兄妹有高血压病史
D. 父母和胞兄妹有脑血管疾病史
E. 以上均无
F. 其他
Q2:2：您是否患有疾病？
A. 代谢类疾病（高血压
糖尿病
高血脂
高尿酸血症 甲状腺疾病
其他______）
B. 肿瘤（是否正在化疗：是
否）
C. 神经精神类疾病（帕金森
抑郁症
自闭症
阿尔兹海默症 脑部认知障碍
其他______）
D. 消化系统疾病（胃炎
肠易激综合征
溃疡性结肠炎
克罗恩病
便秘
腹泻
其他______）
Q3:3：您目前的排便形状
A. 一颗颗硬球（很难通过）
B. 香蕉状，但表面凹凸
C. 香蕉状，但表面有裂痕
D. 像香肠或蛇一样，且表面很光滑
E. 断边光滑的柔软块状（容易通过）
F. 粗边蓬松块，糊状大便
G. 水状，无固体块（完全呈液体状）
Q4:4：您维持上述便型多久？
A.
近三个月
B.
近半年
C.
近一年
D.
一年到三年
E.
三年以上
Q5:5：您平时排便次数？
A. 1-2次/天
B. 3次以上/天,具体: __次/天
C. 两天/次
D. 三天/次
E.
其他________
Q6:6：您平时排便时长是？
A.5分钟
B.5-10分钟
C.10-20分钟
D.20-30分钟
E.30分钟以上
Q7:7：您平时排便时间是？
A. 早上
B. 中午
C. 下午
D. 晚上
E. 不固定
Q8:8：您平时排便情况如何？
A. 正常
B. 失禁
C. 便秘
D. 腹泻
E. 便血
F. 黑便
G. 其他______
Q9:9：您平时排便是否疼痛？
A. 无
B. 轻微疼痛
C. 严重疼痛
D. 其他______
Q10:10：您平时是否存在以下消化道反应？
A. 腹痛
B. 腹胀
C. 恶心呕吐
D. 反酸
E. 打嗝
F. 口干
G. 口苦
H. 便中带血
I. 均无
G. 其他_____________
Q11:11：您平时排尿情况如何？
A. 正常 B. 失禁 C. 潴留 D. 尿少 E. 尿频 F. 尿急 G. 尿痛 H. 尿崩 I. 尿管 G造口 H.其他_____________
Q12:12：您平时睡眠情况如何？
A. 正常
B. 失眠
C. 多梦
D. 梦游
E. 入睡困难
F. 早醒
G. 其他_____________
Q13:13：您平时食欲如何？
A、正常
B、食欲差
C、食欲强
D、处于禁食期
E、其他_____________
Q14:14：您皮肤情况如何？
A. 正常
B. 脱水
C. 水肿
D. 皮疹
E. 瘀斑
F. 瘙痒
G. 容易过敏
H. 其他_____________
Q15:15：您呼吸情况如何？
A. 正常
B. 浅
C. 深
D. 气促
E. 咳痰
F. 咳痰
G.
其他_____________
Q16:16：您是否能正常吞服药片？
A. 能
B. 不能
C. 其他_____________
Q17:17：您平时情绪如何？
低落（0分）---高涨
您给自己 打分： __
:18：您有无基础疾病，如果有，具体有哪些：
:__________________________
Q18:19：您之前有没有服用过其他益生菌产品？
A. 有
B. 没有
Q19:20：如果服用过，之前服用有没有效？
A. 有
B. 没有
Q20:姓名
填空1
Q21:联系方式
填空1
Q22:性别
男
女
Q23:您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号