综合病区入口人员登记信息表

请如实填写，并耐心等待护士审核开门，谢谢！

Q1:1、填写日期：

探访日期

Q2:2、被访患者姓名：

________________________

Q3:3、被访患者床号：

________________________

Q4:4、探访人姓名：

________________________

Q5:5、探访人身份证号：

________________________（请填写身份证号）

Q6:6、探访人电话：

________________________（请填写手机号码）

Q7:7、探访原因：

________________________

Q8:8、体温（℃）：

________________________（请填写数字）

Q9:9、流行病学史：

________________________

Q10:10、进入时间：

时间（精确到分）

Q11:11、离开时间：

时间（精确到分）

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