学生视力情况调查表

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Q1:请选择以下选项

七年级
1班

Q2:姓名

填空1

Q3:右眼裸眼视力(填报范围在3.0至5.3之间,保留一位小数)

填空1

Q4:左眼裸眼视力(填报范围在3.0至5.3之间,保留一位小数)

填空1

Q5:右眼屈光球镜S(填报范围在-20.00至20.00之间,保留两位小数)

填空1

Q6:右眼屈光柱镜C(填报范围在-20.00至20.00之间,保留两位小数)

填空1

Q7:右眼屈光轴位A(填报范围在0至180之间)

填空1

Q8:左眼屈光球镜S(填报范围在-20.00至20.00之间,保留两位小数)

填空1

Q9:左眼屈光柱镜C(填报范围在-20.00至20.00之间,保留两位小数)

填空1

Q10:左眼屈光轴位A(填报范围在0至180之间)

填空1

Q11:是否为角膜塑形镜(OK镜)佩戴者

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