汉阳区慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷（COPD-SQ）

请填写以下问题及选择最适合自己的唯一选项

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄（岁）

填空1

Q4:联系方式

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:现在住址

填空1

Q7:属于哪个医疗机构

武汉市第五医院

武汉市汉阳医院

武汉市中医院汉阳院区

泰康同济医院

汉阳区五里墩街社区卫生服务中心

汉阳区四新街社区卫生服务中心

汉阳区鹦鹉街卫生服务中心

汉阳区琴断口街社区卫生服务中心

新民街社区卫生服务中心

汉阳区二桥街社区卫生服务中心

汉阳区洲头街社区卫生服务中心

汉阳区江堤街社区卫生服务中心

汉阳区永丰街社区卫生服务中心

汉阳区晴川街社区卫生服务中心

汉阳区建桥街社区卫生服务中心

汉阳区龙阳街卫生服务中心

Q8:1. 您的年龄

40-49岁

50-59岁

60-69岁

≥70岁

Q9:2.您吸烟总量（包*年）= 每天吸烟包×吸烟年

0-14包*年

15-30包*年

≥30包*年

Q10:3.您的体重指数（kg/m2）= 体重公斤/身高米2（如果您不会计算，您的体重属于哪一类？很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0））

＜18.5kg/m2

18.5-23.9kg/m2

24.0-27.9kg/m2

≥28kg/m2

Q11:4. 没有感冒时您是否经常咳嗽

是

否

Q12:5.您平时是否感觉有气促

没有气促

在平地急行或爬小坡时感觉气促

平地正常行走时感觉气促

Q13:6.您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗

是

否

Q14:7.您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺？

是

否

汉阳区慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷（COPD-SQ）

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