持证残疾人需求调查问卷

:填写说明：1.请在适合自己情况的答案上画“√”2.标注【多】属多项选择；【监或患】根据实况选择合适的询问对象；【监】【患】特定询问对象

:一、基本信息

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:民族

Q5:文化程度

Q6:填写日期

Q7:婚姻（子女）

Q8:联系方式

Q9:残疾证号

Q10:居住地址

Q11:监护人信息

:二、残疾情况

Q12:1. 【监或患】您或您的家人的残疾类别是

Q13:2. 【监或患】您或您的家人的残疾等级是

Q14:3. 【监或患】您或您的家人的致残原因是

Q15:4. 【监】您的身体状况

Q16:5. 【监】您照顾患者会感到疲惫吗

Q17:6. 【监】您目前的职业状况

Q18:7. 【监】您对您目前的生活状况的满意程度

:三、康复情况

Q19:1. 【监或患】您或您的家人目前生活自理能力如何？

Q20:2. 【监或患】您或您的家人以下哪些事情能独立完成？

Q21:3. 【监或患】您或您的家人平常身体是否会疼痛？

Q22:4. 【监或患】您或您的家人现阶段是否需要定期检查？

Q23:5. 【监或患】您或您的家人现阶段是否需要持续服用药物来稳定身体？

Q24:6. 【监或患】您曾接受过哪些帮扶和服务

Q25:7. 【监或患】家中是否有辅具？

:四、收入及住房情况

Q26:1. 您的家庭月收入大概是多少？（单位：元）

Q27:2. 您的家庭收入来源是？

Q28:3. 医疗费支付方式

Q29:4. 居住环境及卫生情况

Q30:5. 患者出行环境是否方便？

Q31:6. 【监或患】您对社区及周边的无障碍设施和服务满意吗？

:五、社会保障及需求

Q32:1. 【患】您日常喜欢做什么？

Q33:2. 【监】您能胜任日常的照料工作吗，是否需要指导？

Q34:3. 【监】您最想学习哪方面的知识和技能

Q35:4. 【监】您希望我们开展哪些活动来帮助您和您的家人？