周一学生及同住人员行程排查表

复课在即，感谢大家配合！

Q1:学生姓名

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Q2:性别

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Q3:联系方式

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Q4:当前所在地

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Q5:是否去过外地（没有填无）

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Q6:是否曾接触确诊或疑似病例

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Q7:家里同住人

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Q8:家里同住人是否有人去过外地，有就写出曾时间地点交通工具，没有写无

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Q9:同住人目前健康状况（填健康就行）

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Q10:家里同住人是否曾接触确诊或疑似病例（没有填完）

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周一学生及同住人员行程排查表

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