07.10-07.14 兰里《劳动蜕变营》防疫信息采集表

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Q1:1.学生姓名*

填空1

Q2:2.性别*

男

女

Q3:3.监护人姓名*

填空1

Q4:4.监护人手机号码*

填空1

Q5:5.来自（省、市、区）*

填空1

Q6:6.您和您的家人近14日是否有病例密切接触史？*

是

否

Q7:7.您和您的家人近14日内是否密切接触往来中高风险地区人员？*

是

否

Q8:8.您和您的家人近14日是否有出浙江省？*

是

否

Q9:9.您和您的家人近14日是否在国内中高风险地区旅居？*

是

否

Q10:10.您和您的家人是否有发热，干咳乏力等症状？*

是

否

Q11:11.陪同家长是否接种疫苗？*

是

否

Q12:12.请打开支付宝，上传三码合一页面*【上传题】

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