2022浪广社区“暑与你的快乐”爱心暑托班报名表

:1、本表单仅为本次活动报名所用，不会公开您所填写的信息。2、报名成功后，我们将以短信形式通知您提交报名材料时间。

Q1:学生姓名

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Q2:性别【选择题】

男

女

Q3:民族

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Q4:出生日期

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Q5:就读学校及年级、班级

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Q6:身份证号

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Q7:联系电话

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Q8:现居住地址

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Q9:家长姓名

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Q10:家长联系电话

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Q11:家长工作单位

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Q12:与学生关系

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