（返津后填写）云山道学校2022年暑假学生离返津登记表（小学部）

返津后望您认真如实填写，填写详细！返津后报备在津居住地社区，按照社区防疫要求执行即可！

Q1:学生暑假前所属年级班级（格式：x年级x班）

选项1

Q2:学生姓名

A1

Q3:离津原因（务必写详细）

选项1

Q4:离津到达地区（务必详细到门牌号/酒店名称）

选项1

Q5:离津时间（格式：x月x日）

选项1

Q6:离津交通工具（格式：工具名称+工具号）

选项1

Q7:返津时间（格式：x月x日）

选项1

Q8:返津交通工具（格式：工具名称+工具号）

选项1

Q9:有无身体异常

无异常

发热

咳嗽

腹泻

鼻塞流涕

呼吸困难

其他不适症状

未就医

已就医

Q10:返津后健康码颜色

绿色

橙色

红色

Q11:是否报备在津居住地社区

是

否（请您即刻报备）

Q12:联系电话（务必保证可接通）

A1

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