陪诊服务调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:你的性别

男

女

Q2:您有听说过陪诊服务吗？

没有

有

有，且用过

Q3:在了解完陪诊服务后，假如您生病了您会选择陪诊服务吗？（愿您身体健康，永远用不到这项服务）

会

不会

Q4:在您需要陪诊服务时，期待陪诊服务的人员类型是？

专业性人员

非专业性人员

专业与否依据陪诊服务类型选择

Q5:您最看重陪诊的哪项服务？（请选择2-3项）

代挂号

代取号、办卡、缴费

代取药，取报告

协助就诊，检查。陪诊人员会带你到科室，并协助你描述病情，方便医生问诊，将医嘱简单易懂的表达给你。检查则会告知注意事项和帮助准备工作

诊后关怀，回访并关注跟进您的诊后恢复情况

其他

Q6:在陪诊过程中是否需要其他的帮助？

开车接送

轮椅（若为重症或不方便行走的疾病）

其他

Q7:您能接受的陪诊价格：（服务种类越多，价格越高，如代取药，取报告，接送等）

100-199

200-399

400-799

800以上

Q8:对陪诊服务您最看重什么？请进行排序：（排序题）

A：服务种类/类型

B：陪诊人员服务态度

C：合作医院的数量和级别

D：服务价格

E：增值服务（专车接送等）

F：服务流程顺畅程度

G：陪诊人员的专业水平

Q9:您是否看好陪诊服务行业的前景

是

否

Q10:您对陪诊服务有什么其他意见吗？

选项1

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