艾尚唐儿牙中心-儿童口腔检查登记表

本问卷由医护人员填写

Q1:小朋友所在机构

梧桐树幼儿园

蒙特梭利早教机构

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:您的年龄是?

18岁以下

Q5:一天刷牙频率

1次

2次

没有刷牙

Q6:龋坏颗数

0

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

10颗以上

Q7:乳牙萌出颗数（20颗乳牙）

选项1

选项2

Q8:是否有口呼吸、偏侧咀嚼、咬嘴唇等不良口腔症状

选项1

选项2

Q9:是否做过窝沟封闭/涂氟等预防龋病措施

是

无

Q10:是否需要做以下哪些口腔治疗项目

涂氟/窝沟封闭

补牙

儿童早期矫正

艾尚唐儿牙中心-儿童口腔检查登记表

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