医院新冠肺炎流调问卷

感谢您来到我院！根据疫情防控规定，麻烦您填写如下表格，我们承诺不会向任何无关者透漏您填写的数据！

Q1:如您近14天内有发热、咳嗽、危险接触史等情况，请关闭问卷并直接联系工作人员；填写问卷如有隐瞒或不实并造成了不良后果，将承担法律责任！请问您对此是否已经了解？

是，已了解并如实填写。

否，不了解。

Q2:请问您近一周内是否出现过发热≥37.3°的症状？

否

是

Q3:请问您近一周内是否吃过退烧药？

否

是，退烧药名称

Q4:请问您目前是否有以下咳嗽、乏力、味觉嗅觉减退等症状？如有请主动到发热门诊就诊并排查新冠。

没有这些症状

咳嗽

乏力

鼻塞

流涕

咽痛

结膜炎

肌痛

腹泻

味觉或嗅觉减退及丧失

其他

Q5:请问您近14天内是否有疫情地区或国内大中城市旅居史：

否

是，地区或城市名称

Q6:请问您近14天内是否接触过明确新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群？

否

是

Q7:请问您近一个月内是否有国外、境外旅居史或与归国人员有过接触？如有请主动到发热门诊室就诊排查新冠。

否

有旅居史，旅居地名称：

有接触史，归国人员旅居地名称：

Q8:.请问您是否经营、运输、接触冷链食品？

否

是

Q9:请问您一周内是否做过以下检查或检验项目？

以下均无

核酸

抗体

肺CT

血常规

Q10:请问您是否曾患过新冠肺炎或感染过新冠病毒？请勿紧张，治愈之后即视为普通人，可正常就诊。

否

是

Q11:请填写您的来院目的：

体检

陪诊

复诊

住院

陪护

给患者送饭或送物品

办理出院

开药或取药

做检验或检查

换药

复印病历

取检验检查报告

办理业务，联系人：

其他，请填写：

Q12:请填写您的姓名

填空1

Q13:请填写您的手机号

填空1

Q14:请填写您的身份证号码

填空1

Q15:是否有随行人？

无

有

Q16:请填写随行人员信息

姓名

身份证号码

姓名

身份证号码

姓名

身份证号码

官方