暑假离茂教师、幼儿采取措施收集表。（暑假离茂的学生，一定要填问卷，回信宜后一定要做核酸。）

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Q1:镇别（指就读学校所在镇）

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Q2:学校

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Q3:班别（大一班）

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Q4:姓名

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Q5:身体（教职工，学生）

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Q6:教职工，学生身份证号码

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Q7:家庭住址

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Q8:家长联系电话号码

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Q9:外出目的地的正确填写方式：×地×县（区）×镇×村

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Q10:途径地

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Q11:出行方式（坐大巴/自驾…）

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Q12:外出事由（探亲，旅游，就医…）

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Q13:外出时间

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Q14:预计返信时间

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Q15:实际返信时间

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Q16:返回信宜后是否已做核酸（一定要做核酸检测）

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暑假离茂教师、幼儿采取措施收集表。（暑假离茂的学生，一定要填问卷，回信宜后一定要做核酸。）

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