信息调研问卷

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Q1:你的姓名

填空1

Q2:你所在的小组

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q3:你是否已经收到疾控中心或街道的通知电话了？

是的

没有

Q4:通知你的健康管理措施是?

三天两检，不限制出行

七天居家

七天居家，已贴封条或安装封禁设备

其他

Q5:请填写街道与居委的地址和联系方式（可向房东咨询）

你的详细住址

所属街道和联系方式

所属的居委和联系方式

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