老年人心理健康调查问卷

:第一部分

Q1:1.您的性别：

Q2:2.您的年龄：

Q3:3.您的文化程度：

Q4:4.您居住在（请填写省、市、区/县）：

Q5:5.您的居住地属于：

Q6:6.您的婚姻状况：

Q7:7.您的子女情况：

Q8:8.您的居住方式：

Q9:9.子女打电话的频率：

Q10:10.子女回家相聚频率：

Q11:11.子女节假日经常回家团聚：

Q12:12.您的身体状况：

Q13:13.您对自身健康状况的态度:

Q14:14.您现在的生活自理能力如何：

Q15:15. 您的睡眠状况如何?

Q16:16. 您会吃早餐吗(以八点半之前吃为界限)：

Q17:17.您会锻炼吗(以每天半小时为例) ：

Q18:18.您目前的工作状况：

Q19:19.您目前主要的生活来源是:

Q20:20.您觉得自己的经济状况如何：

Q21:21.您会关注疫情相关信息么？

Q22:22．您觉得智能设备（如手机等）在生活中使用起来:

Q23:23．您对购买或者使用智能设备的态度是:

Q24:24.您经常进行的娱乐活动是：

Q25:25.进行娱乐活动的频率是：

Q26:26.您缓解焦虑等烦恼情绪最常用的方式:

Q27:27.过去一年内，你为子女照顾过孩子的时间占据你的生活的：

Q28:28.您照顾孙辈后的感受是：

Q29:29.你理想的养老方式：

:第二部分指导语：在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？

Q30:30.做事提不起劲或没有兴趣。

Q31:31.感到心情低落，沮丧或绝望。

Q32:32.入睡困难、睡不安稳或睡得过多。

Q33:33.感觉疲倦或没有活力。

Q34:34.食欲不振或吃太多。

Q35:35.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望。

Q36:36.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视。

Q37:37.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去。

Q38:38.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。

:指导语：在过去的两周里，你生活中有多少天出现以下的症状，请根据与实际情况相符合的程度，选择一个适当的选项。

Q39:39.感到不安、担心及烦躁。

Q40:40.不能停止担心或控制不了担心。

Q41:41.对各种各样的事情过度担心。

Q42:42.很紧张，很难放松下来。

Q43:43.非常焦躁，以致无法静坐。

Q44:44.变得容易烦恼或易被激怒。

Q45:45.感到好像有什么可怕的事会发生。

:指导语：以下表格中列出了有些人可能有的症状或问题，请仔细阅读每一条，然后根据该句话与您自己的实际情况相符合的程度（最近一个星期或现在），选择一个适当的答案。

Q46:46.对旁人责备求全。

Q47:47.同异性相处时感到害羞不自在。

Q48:48.您的感情容易受到伤害。

Q49:49.感到别人不理解您、不同情您。

Q50:50.感到人们对您不友好，不喜欢您。

Q51:51.感到比不上他人。

Q52:52.当别人看着您或谈论您时感到不自在。

Q53:53.感到对别人神经过敏。

Q54:54.感到公共场合吃东西很不舒服。

:指导语：本问卷用于评估您的睡眠质量，请填写或选择符合自己时间情况的选项。

Q55:55.最近1个月，您每天准备上床睡觉时间，通常大约是几点钟？（24小时计时法，请填写整点时间，如填写23点）

Q56:56.最近1个月，您从上床到入睡通常需要多少分钟？

Q57:57.最近1个月，您通常早上几点钟起床？（24小时计时法，请填写整点时间，如填写7点）

Q58:58.最近1个月，您通常睡眠几个小时？（注意睡眠时间不同于卧床时间，如填写8个）

Q59:59.每晚睡眠大概范围在？（注意睡眠时间不同于卧床时间）

Q60:60.因入睡困难（30分钟内无法入睡）影响睡眠：

Q61:61.因夜间易醒或者早醒影响睡眠：

Q62:62.因夜间去厕所影响睡眠：

Q63:63.因呼吸不畅影响睡眠：

Q64:64.因咳嗽或者打鼾影响睡眠：

Q65:65.因感觉冷影响睡眠：

Q66:66.因感觉热影响睡眠：

Q67:67.因做噩梦影响睡眠：

Q68:68.因疼痛不适影响睡眠：

Q69:69.上面未提到的其他影响睡眠的事情：

Q70:70.最近1个月，您认为自己的睡眠质量如何？

Q71:71.最近1个月，您是否有用药物催眠的时候？

Q72:72.最近1个月，您感觉困倦吗？

Q73:73.最近1个月，你感觉做事精力不足吗？