关于青少年近视情况调查（学生版）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，记住一定要如实回答，如果不诚实的回答会对我们考察报告的结果导向有很大的影响，这样的报告就不具备真实性了，感谢配合，我们马上开始

Q1:您的年龄段是

10～12

13～15

16～18

Q2:你的近视度数（夹层区域如200～300四舍五入即可）

100～200

300～400

500～600

600以上

Q3:因为什么而近视【可多选】

先天因素（例如遗传）

用眼习惯不好

经常使用电子产品

其他

Q4:你平均每天玩手机，平板，电脑等电子设备时间有多长

不到1小时

1～2（不包括2小时）

2～3（不包括3小时）

3小时及以上

Q5:遗传因素导致近视

家庭都不近视

爸爸近视

妈妈近视

都近视

Q6:目前你的近视度数还有增长趋势吗（只要平均每半年及以上有增长都算）

有（小幅度：增长5～25）

有（大幅度：增长30以上）

没有，已保持稳定

Q7:请问你为什么还增长/保持目前的度数呢（如增长请选择增长原因，如保持请选择保持方法，不要与上一题前后矛盾）【可多选】

还是继续着不良好的用眼习惯（电子产品也算）

先天因素没有办法

其他（增长原因）

改正了不良好的用眼习惯（电子产品也算）

随年龄增长而定型

其他（保持原因）

Q8:你有下面哪些用眼习惯【可多选】

走路看书（电子产品

卧姿看书（电子产品

熬夜看书（电子产品

在阳光下看书（电子产品

长时间看书及电子产品

乘车或在摇晃车厢看书和电子产品

均没有

Q9:你每天户外活动时间多久

小于1小时

1～3小时

大于3小时

Q10:以下是民间的几个缓解近视眼的土方子，如果是你，你会使用哪个办法【可多选】

多做眼保健操

多运动，多外出

多看绿植，眺望远方

吃鱼眼

吃蓝莓

喝龙眼枸杞水

转眼法（人放松后闭上眼睛，让眼球在眼皮里上下左右转动反复几次，每天保持）

不佩戴近视眼镜，让看不清的眼睛得以锻炼提高

闭眼照阳光

补充花青素和叶黄素

其他请说明清楚

Q11:你认为近视影响到你的生活吗

影响（不带眼镜就看不清，扶眼镜已成为惯性等等情况都属于）

不影响

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