成都市社会工作督导人才培训班（2021级）学员实习评量表（前测）

为了解学员在本年度实习前的情况，项目组做了一份对学员实习评量表，请各位跟班督导根据每名学员前期实习情况填写本问卷。

Q1:学员姓名

填空1

Q2:跟班督导姓名

填空1

Q3:学员实习单位名称

填空1

Q4:一、实习态度（总分15分）

个人层面：主动学习、适时提出问题、常反省（单项总分4分）

服务对象层面：诚实、负责任、谦虚有礼貌（单项总分3分）

团督层面：配合度高、乐于助人（单项总分3分）

实习作业内容及提交情况（内容是否完整、提交是否及时）（单项总分5分）

Q5:二、专业素养（总分75分）

是否恪守专业价值观（单项总分15分）

专业关系建立的能力（单项总分15分）

专业技巧及模式的运用能力（单项总分20分）

发现并解决问题的能力（单项总分15分）

行政管理的能力（单项总分10分）

Q6:三、写作能力（10分）

包括：督导实习计划、督导工作记录、实习周志、督导记录撰写能力（单项总分10分）

Q7:四、以上内容总分为100分，最终合计分数。

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Q8:五、跟班督导对学员评语及建议（200字以上）

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成都市社会工作督导人才培训班（2021级）学员实习评量表（前测）

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